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Operadoras de saúde no “paredão”

Logo após a “revelação”, nada surpreendente para os beneficiários, de que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), após avaliar 1.103 planos nos quesitos qualidade da assistência prestada ao cliente, estrutura de atendimento oferecida, situação econômico-financeira e atendimento, constatou que 743 deles tiveram pontuação inferior a 0,60 (na escala que vai até um), foi publicada a Resolução Normativa nº 275, de 1º de novembro.

O objetivo é aprimorar a eficiência assistencial das prestadoras de serviços de saúde. A definição de critérios de avaliação, segundo a ANS, possibilitará a identificação e solução de problemas por parte das operadoras de planos de saúde com mais consistência, segurança e agilidade, para que o consumidor informado escolha o seu plano e até possa cobrar qualidade na rede assistencial.

Na prática, a RN 275 dispõe sobre a Instituição do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, que consiste em um sistema de medição para avaliar a qualidade dos prestadores de serviço na saúde suplementar. Para tal, farão uso de indicadores que possuam validade, comparabilidade e capacidade de discriminação dos resultados. Efetividade, eficiência, equidade, acesso, centralidade no paciente e segurança são os itens medidos. Desde 2004, a ANS busca implementar um Programa de Qualidade de Operadoras e, mesmo com a divulgação de avaliações anuais, não se mediu o impacto dos números no consumidor.

A nova norma, de forma indireta, exige iniciativas e estratégias de melhoria de desempenho dos prestadores de saúde, integrantes da rede assistencial das operadoras. E, por sua vez, as operadoras deverão atentar para a qualidade dos prestadores.

Por se considerar a enxurrada de Resoluções da ANS que atingiram a saúde suplementar neste ano - algumas, inclusive, sequer começaram a vigorar -, volta-se a assertiva de que “só os fortes sobreviverão”. A economia do país está estável e o setor apresenta crescimento, se mostra rentável; todavia, há planos com problemas econômicos, o que seria obstáculo para novos investimentos em qualidade, o que inclui o credenciamento de prestadores que exigiriam melhor remuneração de seus serviços. Basta lembrar que não terminou o braço-de-ferro entre operadoras e médicos.

Resta saber se essa nova resolução alcançará sua eficácia e finalidade, já que a forma e aplicação das medidas de avaliação dependem das informações prestadas pelas instituições de saúde pelo Documento de Informações Periódicas dos Prestadores de Serviços (DIPRS). Na cultura do “jeitinho brasileiro”, o sistema de monitoramento poderá ser alimentado com informações manipuladas, ludibriando o resultado final, o que exigirá do Comitê Gestor (a ser formado por representantes de operadoras, planos de saúde, hospitais, clínicas, laboratórios, médicos e consumidores) um acompanhamento ferrenho.

As operadoras de saúde terão que investir não apenas em sistemas de informação (leia-se tecnologia), mas em sua estrutura organizacional. Somente assim poderão passar pelo processo voluntário de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde – OPS, instituída pela Resolução 277, de 4 de novembro último. No processo de Acreditação, atribui-se peso dois àquelas dimensões que versam sobre a satisfação do beneficiário e sobre a qualidade da rede de prestadores de serviços das operadoras. Há muito que se melhorar na saúde suplementar.

É preciso ressaltar que, na recente avaliação da ANS, dos 1.103 planos analisados, 360 receberam pontuação acima da média. Desses, 46 alcançaram a nota máxima. Sem muita dificuldade, chega-se à constatação de que 1.057 planos fornecem um serviço deficitário a aproximadamente 95,8% dos 46 milhões de beneficiários.

Inconteste que dinheiro público será gasto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para que a saúde privada apresente elevação em seus indicadores de qualidade. Somente com sistemas de informação avançados será possível gerenciar os indicadores. Ademais, deverá a Agência preparar auditores, conforme prevê o art. 9º da RN 275, que possamin loco analisar se os dados informados correspondem à realidade. Fato é que não há outra forma de melhorar qualidade sem investimentos.

Não se pode julgar como desnecessária a iniciativa da ANS de implementar critérios objetivos para avaliação da qualidade das operadoras, a começar por sua rede credenciada. Até porque se está tutelando o direito de 1/3 da população brasileira que busca a saúde privada como alternativa ao sistema de saúde público. Aos 144 milhões de brasileiros que dependem unicamente do atendimento SUS, porém, fica a pergunta: e nós?

* Sandra Franco é consultora jurídica especializada em Direito Médico e da Saúde, membro efetivo da Comissão de Direito da Saúde e Responsabilidade Médico Hospitalar da OAB/SP e Presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde - drasandra@sfranconsultoria.com.br

* Nina Neubarth é advogada na Sfranco Consultoria Jurídica em Direito Médico e da Saúde, especialista em Direito Público – nneubarth@sfranconsultoria.com.br

Atualizado em: 19/12/2011