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Planos de saúde: equilíbrio financeiro e o direito à vida

O Superior Tribunal de Justiça está prestes a definir se é legítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato de seguro em grupo, caracterizada pela idade avançada dos segurados. O artigo 1º da Lei nº 9.656/98 traz a definição de Plano Privado de Assistência à Saúde como aquele que se caracteriza pela prestação continuada de serviços, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.

Já a Resolução nº 14, do Conselho de Saúde Suplementar, define, em seu artigo 4º, o plano ou seguro de assistência à saúde de contratação coletiva, como sendo aquele em que, embora oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de beneficiários, tem adesão apenas espontânea e opcional de funcionários, associados ou sindicalizados, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes. Ou seja, é aquele firmado entre uma pessoa jurídica (empresa, associação, fundação ou sindicato) e uma operadora de planos de saúde, do qual é beneficiária a pessoa na condição de empregado, associado ou sindicalizado.

O cerne da discussão travada perante o STJ é o fato da Sul América Seguro ter-se negado a renovar apólices coletivas, sob alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Além disso, facultou a adesão dos segurados à nova apólice de seguro, que prevê aumento de cerca de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior.

No voto da Ministra Nancy Andreghi, relatora do recurso, constou ser “ilegítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados”. Assevera que, na hipótese, trata-se de vedar a discriminação do idoso em razão da idade, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde que se derpor mudança de faixa etária a envolver idosos. Não envolve, portanto, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade. Assim, o entendimento foi por dar provimento ao recurso especial para vedar os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde em razão da alta sinistralidade das apólices.

A ministra do STJ ressalvou que o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, antes ou após da vigência do Estatuto do Idoso, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde, com base exclusivamente na alta sinistralidade da apólice, decorrente da faixa etária dos segurados.

Como regra geral, os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde de contratação coletiva contêm cláusula que admite a resilição do contrato, em vigor por tempo indeterminado, ou seja, após expirado o prazo previsto contratualmente, por iniciativa de qualquer das partes, mediante notificação prévia. Neste diapasão, indaga-sese estariam atendidas pela Sul América de Seguro as exigências para a rescisão unilateral do plano de saúde, em razão da alta sinistralidade do contrato de seguro em grupo, caracterizada pela idade avançada dos segurados. Parece que sim, em tese.

Para responder tal questão, cabe colacionar trecho dos argumentos do ministro do STJ Massami Uyeda no julgamento do REsp 889.406/RJ: "Deve ser ressaltado, também, não se afigurar escorreito que o contrato de Assistência Médica e Hospitalar coletivo, por prazo indeterminado, estabelecido entre a recorrente, empresa de administração e corretagem de seguros, tendo como segurados seus empregados e respectivos dependentes, ainda que de adesão, eternize-se, impedindo a denúncia, prevista contratualmente e não vedada em lei, quando não mais remanesça o interesse econômico em dar-lhe continuidade. Entendimento contrário propiciaria o comprometimento financeiro de toda entidade privada do seguimento de prestação de serviço à saúde, incorrendo em inequívoco desestímulo à atividade, obrigando-lhes a suportar prejuízos decorrentes do desequilíbrio econômico”.

No entanto, não foi este o entendimento do relator, ministro Luis Felipe Salomão, que consignou em seu voto, pela impossibilidade da rescisão do contrato. O ministro citou que o seguro visa atender a necessidade e o direito à saúde e levou em conta também o Estatuto do Idoso, afirmando que haveria discriminação na rescisão do contrato por causa de idade. Seu voto foi acompanhado pelos ministros Nancy Andrighi e Paulo de Tarso Sanseverino. Outros dois ministros, Massami Uyeda e Raul Araújo, votaram pelo não conhecimento dos embargos de divergência, uma vez que para tal recurso é necessário que sejam apresentados dois acórdãos divergentes.

Os ministros entenderam que tais peças não foram apresentadas, por isso o recurso não deve ser conhecido. Se o recurso for conhecido pela maioria, outros quatro ministros terão de analisar o seu mérito, além de Uyeda e Araújo. Assim, o placar que está em três a zero, ainda teria seis votos para definir a disputa. Atualmente a votação está suspensa por pedido de vista da ministra Isabel Galotti.

Em suma: fica a controvérsia a ser decididasobre a legitimidade da rescisão do contrato de plano de saúde, firmado por entidade associativa a favor de seus sócios, com previsão de rescisão unilateral por qualquer das partes: a motivação deve ser o fator decisório? Ou basta que sejam cumpridas as exigências das cláusulas específicas, dentre elas a notificação com a antecedência prevista, possibilitando aos beneficiários, nesse período, a migração para outro plano?

Mais uma vez está o Poder Judiciário a intervir nas relações contratuais entre operadoras versus beneficiários, com o escopo de buscar o equilíbrio entre o econômico e o social. Até esse momento, a balança tem se mostrado favorável ao consumidor, sempre em nome do direito à saúde e do princípio da dignidade humana. Não obstante, é importante a reflexão: pode-se obrigar as operadoras a suportarem prejuízos decorrentes do desequilíbrio econômico e social?

* Sandra Franco é consultora jurídica especializada em Direito Médico e da Saúde, membro efetivo da Comissão de Direito da Saúde e Responsabilidade Médico Hospitalar da OAB/SP e Presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde – drasandra@sfranconsultoria.com.br

** Adriana Paula Rosa é advogada da Sfranco Consultoria Jurídica, especialista em Responsabilidade Civil - aprosa@sfranconsultoria.com.br

Atualizado em: 21/03/2012